Ga naar de inhoud
0111-413410
info@huisartsenpraktijkdevesting.nl
Koning Gustaafweg 2, 4301 NP Zierikzee
Home
Patiënteninformatie
Zorgaanbod
Apotheek
Huisartsenspoedpost
Over ons
Contact
🇬🇧
🇩🇪
Home
Patiënteninformatie
Zorgaanbod
Apotheek
Huisartsenspoedpost
Over ons
Contact
🇬🇧
🇩🇪
Gezond op reis formulier
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Volledige voor- en achternaam
*
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Postcode
*
Geboortedatum
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
YYYY
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Geboorteland
*
Wat is uw geslacht?
*
Man
Vrouw
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
Beroep
*
Gewicht
Alleen in te vullen bij kinderen onder de 16 jaar.
Reisgegevens
Wanneer begint de reis?
*
Naar welk land?
*
Gebied of regio
*
Komt u tijdens uw reis nog in andere landen of gebieden? Geef dat hieronder aan.
Einddatum van de reis
*
Wat is de reden van de reis?
Vakantie
Familie-/vriendenbezoek
Vestiging
Werk/stage
Anders
Wat voor werk/stage?
*
Wat is de reden van uw reis?
*
Hoe zijn de verblijfsomstandigheden?
Hotel/pension/appartement
Bij familie/vrienden
Camping
Gastenhuis/lodge/hut
Bij lokale bevolking
Anders
Hoe zijn de verblijfsomstandigheden?
*
Zijn er risicovolle activiteiten tijdens de reis?
*
Verblijf hoger dan 2500 meter
Seks, tatoeage of piercing
Omgang met dieren
Medische behandeling(en)
Watersport
Er zijn geen risicovolle activiteiten
Anders
Welke risicovolle activiteiten zijn er?
*
Heeft u weleens een verre (zaken)reis gemaakt?
*
Ja
Nee
Waar bent u toen naartoe geweest?
*
Heeft u tijdens die reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
*
Ja
Nee
Welke gezondheidsproblemen?
*
Gezond op reis
Bent u in het verleden wel eens gevaccineerd?
*
Ja, een kindervaccin
Ja, voor een reis
Anders
Waarvoor en wanneer bent u gevaccineerd? (Bekijk uw vaccinatie overzicht voor welke vaccinaties en wanneer)
*
Heeft u een geel vaccinatieboekje?
*
Ja
Nee
Indien ja, neem deze dan mee naar uw reis adviesgesprek.
Heeft u een ziekte en/of aandoening
*
Ja
Nee
Welke ziekte en/of aandoening?
*
Bent u onder behandeling of controle van een arts?
*
Ja
Nee
Waarvoor bent u onder behandeling of controle van een arts?
*
Heeft u een depressie of psychische problemen? (Nu of in het verleden gehad)
*
Ja
Nee
Gebruikt u medicijnen?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen gebruikt u?
*
Bent u ergens allergisch voor?
*
Ja
Nee
Waar bent u allergisch voor?
*
Zijn er nog zaken die u besproken wilt hebben?
*
Ja
Nee
Welke zaken wilt u nog besproken hebben?
*
Verzend
