Inschrijfformulier huisartsenpraktijk de Vesting

1Basisinschrijving
2Medische gegevens
Iedereen boven de 16 jaar dient een eigen inschrijfformulier in te vullen en identiteitsbewijs toe te voegen.
Wij zijn per 13 juni 2025 alleen nog geopend voor patiënten die verhuizen naar de wijk Noorderpolder en die niet bij een andere huisarts in Zierikzee staan ingeschreven.
Volledige voor- en achternaam
Wat is uw geslacht?
Wat is uw geboortedatum?
U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk de Vesting als u woont in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd. Is dit niet het geval? Neem dan telefonisch contact op met de praktijk.
Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is.

Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden?

Let op: dit is alleen voor minderjarige bewoners. Als een bewoner boven de 16 jaar is, mag deze persoon zichzelf apart aanmelden.

Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden?
Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.
Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP).
U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.
Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk de Vesting.
Door u in te schrijven bij huisartsenpraktijk de Vesting wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 2 bestanden uploaden.