Inschrijfformulier huisartsenpraktijk de Vesting

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
1Basisinschrijving
2Medische gegevens
Als u zich inschrijft bij huisartsenpraktijk de Vesting gaat u akkoord met het privacyreglement van de praktijk. Daarnaast wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme, die in het Medisch Centrum Borrendamme is gevestigd.
Volledige voor- en achternaam
Wat is uw geslacht?
Wat is uw geboortedatum?
U kunt zich inschrijven bij Huisartsenpraktijk de Vesting als u woont in Zierikzee of één van de volgende omliggende dorpen: Kerkwerve, Ouwerkerk, Dreischor, Noordgouwe, Zonnemaire en Moriaanshoofd. Is dit niet het geval? Neem dan telefonisch contact op met de praktijk.
Zijn er andere bewoners op uw adres en vormt u daarmee een huishouden?
Wij gaan ervan uit dat wij uw e-mailadres mogen gebruiken in kader van de behandelovereenkomst tussen arts en patiënt. Wij versturen géén medische informatie/gegevens per e-mail. Vink aan wat van toepassing is.
Zodra u zich inschrijft als nieuwe patiënt in onze praktijk stemt u automatisch in met het opvragen van uw medisch dossier bij uw vorige huisarts.
Geef aan of u akkoord gaat dat uw medische gegevens beschikbaar zijn via het Landelijk Schakelpunt (LSP).
U kunt online via volgjezorg.nl uw toestemming geven om uw medische gegevens elektronisch in te laten zien door andere zorgaanbieders, zoals huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis. Wij vinden dit een noodzakelijke en goede ontwikkeling in het kader van beschikbaarheid van uw medische gegevens en in kader van snelle, goede en veilige zorgverlening.
Geef aan of u akkoord gaat met de voorwaarden voor de aanmelding bij Huisartsenpraktijk de Vesting.
Door u in te schrijven bij huisartsenpraktijk de Vesting wordt u automatisch ingeschreven bij apotheek Borrendamme. Hiernaast ontvangt u een e-mail om uw digitaal dossier via MijnGezondheid.net te activeren. In onze praktijk werken wij met het patiëntenportaal MijnGezondheid.net. Via dit portaal heeft u inzicht in uw medisch dossier en kunt u onder andere bloeduitslagen, herhaalmedicatie en e-consulten aanvragen.
Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 2 bestanden uploaden.